Osteogenesi Imperfetta Malattia delle ossa fragili AA

Indice

• ASPETTI GENERALI
• CLASSIFICAZIONE E CONTROLLI NEL TEMPO
• PROGNOSI
• TRATTAMENTO
• GENETICA E BIOCHIMICA
• COME AFFRONTARE L'OSTEOGENESI IMPERFETTA

ASPETTI GENERALI

Osteogenesi Imperfetta (OI) è una definizione che comprende un gruppo molto eterogeneo di disordini ereditari del tessuto connettivo, che hanno come caratteristica comune la fragilità e deformabilità ossea.
A questa si associano poi in misura variabile altre anomalie dei tessuti extrascheletrici come le sclere, i denti, la cute, i legamenti.
La presenza o meno di queste manifestazioni e la loro diversa gravità danno luogo ad una notevole variabilità del quadro clinico: da forme gravissime a forme moderate o molto lievi, che si manifestano solo con una diminuzione della resistenza ossea.
Si tratta comunque di bambini dalla costituzione fisica minuta, capo voluminoso, intelligenza normale e grande capacità di adattamento alla loro infermità.

Fragilità ossea con osteoporosi: rappresenta la caratteristica comune della sindrome. Ciò comporta fratture ricorrenti, anche per traumi minimi; la guarigione avviene rapidamente, ma spesso in maniera viziata, con tendenza a deformità della colonna vertebrale e degli arti, che possono comunque incurvarsi e deformarsi progressivamente anche in assenza di evidenti fratture.

Colorazione blu delle sclere (80-90% dei casi): è dovuta al loro diminuito spessore, per un minore contenuto in fibre collagene, con comparsa per trasparenza del colorito nero dei tessuti sottostanti.

Dentinogenesi imperfetta (10-50% dei casi): i denti possono essere di colorito bruno- grigiastro e opalescenti ed essere meno resistenti all'usura e alla carie. I denti da latte sono più colpiti di quelli permanenti. Dopo l'eruzione lo smalto si scheggia e la dentina sottostante, non più protetta, si erode rapidamente e diviene scura. Oltre al danno estetico vi è il problema della funzionalità masticatoria.

Sordità (40%): si evidenzia in genere a partire dalla seconda decade ed è più frequente nelle forme lievi (OI tipo I). E' causata da anomalie strutturali o fratture della catena degli ossicini che nell'orecchio medio assicurano la trasmissione delle vibrazioni sonore all'orecchio interno. Ne deriva un quadro clinico simile a quello dell'otosclerosi, con una sordità di tipo trasmissivo.

Lassità dei legamenti e della cute: è legata all'anomalia del collagene che è responsabile della resistenza meccanica di queste strutture. La lassità articolare è molto variabile e può causare problemi sotto carico (ginocchia, piedi ).

Deficit staturale: è quasi sempre presente(30-100%). Può essere lieve (OI tipo I) o estremamente grave (OI tipo III, 60-70 cm ad accrescimento ultimato ) ed è causato dalle deformazioni delle ossa degli arti, dalla cifoscoliosi della colonna vertebrale e dallo scarso allungamento dell'osso. Nelle forme moderate lo scarso sviluppo del tronco è dovuto a schiacciamento delle vertebre, mentre le deformità degli arti sono secondarie al consolidamento viziato di fratture o ad incurvamento spontaneo progressivo .

Altre manifestazioni non sempre presenti ma caratteristiche sono: tendenza alle ecchimosi e lividi per fragilità capillare, alterazioni della termoregolazione con eccessiva sudorazione, ipotonia e ipotrofia muscolare, tendenza a formare cicatrici ipertrofiche, stipsi.
Problemi più rari ma possibili: alterazioni delle valvole cardiache, problemi neurologici e macrocefalia, disturbi oculari.

CLASSIFICAZIONE E CONTROLLI NEL TEMPO

La classificazione della malattia nelle sue varie forme è difficile e spesso è necessario seguire l'evoluzione clinica di un bambino per un certo tempo, prima di poter operare una esatta classificazione.

Attualmente viene ancora usata la classificazione di Sillence che divide l'OI in quattro gruppi maggiori (Tipo I, II, III, IV ), che differiscono per quadro clinico, tipo di ereditarietà, quadro radiografico e base biochimica del disordine del tessuto connettivo.

La fase diagnostica e classificativa è importante per impostare un adeguato follow up ( controllo nel tempo) del paziente e comprende, in vari momenti e secondo cadenze variabili ma codificate, uno studio:

- Radiologico, per il controllo dell'evoluzione delle deformità ossee e della crescita , integrato dalla valutazione dell'Ortopedico per eventuali indicazioni chirurgiche.

- Familiare, per scoprire altri casi o escludere forme incomplete passate inosservate. - Genetico, per individuare il tipo di difetto e di ereditarietà e consentire in alcuni casi famigliari
una diagnosi prenatale

. - Biochimico e molecolare, per individuare il tipo di difetto nella produzione del collagene, qualitativo o solo quantitativo.

-Fisiatrico e riabilitativo, deve essere il più precoce possibile ed è mirato alla prevenzione posturale, all'attivazione del massimo delle competenze motorie possibili in rapporto alle eventuali deformità scheletriche e all'età del bambino, alla rieducazione e riabilitazione dopo interventi chirurgici, quindi al conseguimento e al mantenimento del maggior livello di autonomia possibile per ciascuno.

- Otorinolaringoiatrico, completato da test audiometrici per evidenziare deficit uditivi presenti anche a livello subclinico.

- Odontoiatrico, anche in assenza di dentinogenesi imperfetta, per evitare lo sviluppo di infezioni deformità facciali e malocclusioni (cattivo ingranaggio dei denti fra loro, con conseguente spostamento delle ossa durante la chiusura della bocca).

- Oculistico, per escludere eventuali anomalie oculari associate. - Neurologico, nel caso di macrocefalia o di dilatazione dei ventricoli cerebrali.

- Funzionalità respiratoria, nei casi di deformità della gabbia toracica da grave cifoscoliosi della colonna vertebrale.

- Densitometria ossea, ripetuta nel tempo, specie nei soggetti sottoposti a qualche terapia medica, per valutare il grado e l'evoluzione della densità dell'osso. E' opportuno che questi controlli siano effettuati in Centri dove sia possibile una afferenza pluridisciplinare e polispecialistica, concentrando il maggior numero di accertamenti nel più breve tempo possibile (es. ricovero in Day Hospital). L'afferenza di numerosi pazienti in Centri Specializzati è utile anche per la raccolta dei dati in modo omogeneo e in quantità sufficiente per valutare una malattia poco conosciuta e rara.

CLASSIFICAZIONE SECONDO SILLENCE

PROGNOSI

La prognosi della malattia dipende soprattutto dal grado di fragilità e deformabilità ossea. Nelle forme letali (OI tipo II) il numero di fratture, specie costali e la deformabilità del cranio determinano la morte in epoca perinatale.

Nelle forme gravi (OI tipo III e IV) le deformità della colonna vertebrale e della gabbia toracica espongono al pericolo di complicanze cardiopolmonari gravi. Il numero delle fratture e delle deformità condizionano la capacità di raggiungere l'autonomia.

Nelle forme moderate e lievi (OI tipo I e IV), ma anche nelle gravi, si riscontra un notevole miglioramento alla pubertà, con riduzione delle fratture e stabilizzazione delle deformità.

La fisioterapia, la riabilitazione, gli interventi chirurgici e i mezzi di ausilio ( busti, tutori, girelli, sedie a rotelle) devono sempre avere come scopo il miglioramento del livello di autonomia dell'individuo (puntando sulla grande volontà, intelligenza e capacità di adattamento di questi soggetti) ma tenere sempre presenti le effettive potenzialità del singolo.

La situazione può aggravarsi nuovamente nell'età avanzata. Nelle donne la menopausa può causare una brusca ricaduta della malattia: utile per rallentare l'osteoporosi in questi casi (in assenza di altre controindicazioni ) risulta essere una terapia sostitutiva con estrogeni.

Per quanto riguarda la statura, come già detto, varia in relazione alla forma clinica e dipende dal numero di fratture e schiacciamenti dei corpi vertebrali e dalla deformità degli arti inferiori.

TRATTAMENTO

Alla base dell'OI vi è una alterazione che, essendo genetica, persisterà per tutta la vita.

E' colpita la sintesi di una proteina di struttura e non è quindi attualmente possibile una terapia causale, ma solo sintomatica.
Le problematiche variano in rapporto alla gravità della malattia, ma anche in rapporto all'età . Nel bambino piccolo il problema principale sta nella prevenzione e nel trattamento delle fratture e delle infezioni respiratorie.
Successivamente l'obiettivo è quello di prevenire le deformità, migliorare le capacità fisiche e stimolare quelle intellettuali, per un recupero dell'individuo ad una vita sociale e produttiva. Fratture: si presentano anche per traumi minimi, con conseguenti deformità o incurvamento spontaneo delle ossa. In caso di frattura è decisivo l'intervento dei genitori, che devono immobilizzare al più presto l'arto colpito.

E' importante limitare gli accertamenti radiologici e gli apparecchi gessati (ricorrendo quando possibile a trazioni e docce, cercando sempre di stimolare la funzione muscolare, per evitare l'aggravarsi dell'osteoporosi dovuta all'immobilità)

Trattamento chirurgico e riabilitativo: il trattamento chirurgico ha lo scopo di aiutare il paziente a raggiungere il massimo grado di autonomia motoria compatibile con la gravità della malattia. Per coloro che non potranno conquistare la stazione eretta e la deambulazione, esso sarà comunque utile per prevenire ulteriori fratture ( così da evitare il dolore e l'immobilizzazione), per correggere le deformità e per irrobustire gli arti inferiori.
La necessità d'intervento ed il momento della sua effettuazione vengono verificati e decisi all'interno dell'équipe specialistica. Il momento chirurgico si inquadra, infatti, in un cammino più ampio, che comprende la valutazione pediatrica, anestesiologica, il trattamento riabilitativo ed il supporto psicologico per il paziente e la sua famiglia.
L'impianto di chiodi endomidollari alle ossa lunghe può essere eseguito con un infibulo (barra metallica collocata all'interno dell'osso nel canale midollare) non estensibile e fisso, di più semplice inserimento, ma che, non seguendo l'osso nel suo accrescimento, richiede frequenti sostituzioni; o telescopico, che si allunga assecondando l'accrescimento osseo sino a quasi il doppio della lunghezza iniziale ( ha quindi una durata maggiore, anche se la tecnica chirurgica è più complessa e richiede di ancorare le due parti del chiodo alle estremità dell'osso) .

Il trattamento riabilitativo, che favorisce lo sviluppo neuromotorio del bambino, deve essere precoce: precedere e seguire ogni intervento chirurgico. Deve essere mirato inoltre alle effettive capacità ed esigenze del bambino, ricordando che il livello di autonomia motoria è a volte inferiore alle potenzialità del paziente e condizionato dalla paura del rischio-frattura e dal dolore. Di grande utilità sono l'attività in piscina e la rieducazione respiratoria.

Terapia farmacologica o genica: non esistono attualmente farmaci in grado di correggere il difetto che sta alla base della malattia. Si spera in un futuro di poter intervenire direttamente sul gene mutato, per poterlo tagliare o sostituire prima che trascriva l'errore. Sono in corso studi sperimentali, in casi selezionati, con l'hGH ( ormone della crescita ) e con i Difosfonati ( farmaci già usati con successo nel trattamento dell'osteoporosi ).

GENETICA E BIOCHIMICA

L'OI è una malattia a carico dei tessuti connettivi, la cui causa è un difetto nella produzione del collagene.

Il collagene ha una funzione strutturale: esso dà resistenza e sostegno, formando l'impalcatura dei tessuti connettivi ( presenti nell'osso, pelle, tendini, legamenti, vasi sanguigni, ecc). Esso è una proteina: la sua struttura è data da tre lunghe catene, chiamate alfa , avvolte strettamente l'una all'altra per dare stabilità e resistenza. Le sue fibre vengono così ad avere una forma simile a una robusta corda a tre capi: si parla di tripla elica , in cui due catene sono uguali fra loro (catene alfa 1) mentre la terza è diversa ( catena alfa 2). Le catene alfa sono costituite da più di 1000 aminoacidi ( piccoli "mattoni" che legandosi in successione formano le proteine ). Nell'OI vi è un errore nell'informazione contenuta nel gene che codifica la produzione di una catena alfa. L'anomalia di una catena viene amplificata, coinvolgendo l'intera tripla elica. La gravità della malattia dipende dal tipo di errore genetico e dall'anomalia che esso comporta nella struttura della proteina. In alcuni pazienti non è dimostrabile un'anomalia del collagene (difetto qualitativo), ma solo una marcata riduzione della sua produzione ( difetto quantitativo).

Le malattie genetiche sono dovute a delle mutazioni ( cambiamenti casuali) nel codice genetico del DNA, di cui ciascuna cellula conserva e propaga l'informazione.

La causa dell'OI è una mutazione in uno dei due geni ( sequenze di DNA) che codificano la sintesi delle catene alfa 1 e alfa 2 del collagene di tipo I. Una mutazione che comporti la sostituzione anche solo di una lettera del codice genetico può causare la sintesi di una catena difettosa, producendo un effetto simile a quello di una smagliatura in una fune a tre capi: l'indebolimento del collagene tipo I causa la fragilità ossea. La gravità del quadro clinico dipende dalla natura della mutazione e dalla sua posizione all'interno del gene e questo spiega l'estrema variabilità di espressione della malattia.

Ereditarietà Le mutazioni genetiche sono eventi casuali e rari che comportano una variazione nella sequenza del DNA; esse diventano ereditarie quando sono presenti nei cromosomi e quindi trasmesse dai genitori ai figli. Ciascun gene che codifica un' informazione è presente in due copie, una di origine paterna e una materna.

Dobbiamo distinguere casi sporadici, in cui è presente un solo individuo in una famiglia e casi familiari. Casi Sporadici: sono in genere da attribuirsi ad una nuova mutazione avvenuta in una cellula germinale di un genitore sano. In questo caso la mutazione si manifesta solo nell'individuo affetto, nel quale tutte le cellule porteranno la mutazione. Gli stessi genitori, programmando nuove gravidanze vanno incontro ad un rischio d' incorrere nuovamente in un evento analogo del 3-5%.

Casi Familiari: l'OI nelle forme meno gravi (tipo I e IV ) si può trovare in generazioni successive all'interno di una famiglia . Vi è un primo individuo affetto da OI, figlio di genitori sani, in cui la malattia è il risultato di una nuova mutazione: da quell'individuo l'OI può essere trasmessa ai figli con una probabilità del 50%. Essendo il gene dominante, non esiste il portatore sano: se il figlio eredita il gene normale sarà sano e non correrà il rischio di trasmettere ai suoi discendenti la mutazione; se invece erediterà il gene difettoso, sarà anch'egli affetto ed avrà a sua volta la probabilità del 50% di trasmettere lo stesso gene ai suoi figli.

All'interno di una stessa famiglia vi può essere una certa variabilità nelle manifestazioni della malattia (numero e gravità delle fratture). Diagnosi genetica: l'analisi genetico-molecolare dell'OI può essere effettuata nelle famiglie ove compaiono più membri affetti, attraverso un prelievo di sangue.

COME AFFRONTARE L'OSTEOGENESI IMPERFETTA

La notizia di aver avuto un figlio affetto da un handicap grave prende alla sprovvista i genitori che sono preda di sentimenti contrastanti: non si sentono in grado di affrontare la nuova situazione, cercano di negare l'evidenza o addirittura si aspettano un miracolo.

L'incredulità iniziale lascia il posto a sentimenti di colpa, alla sensazione d' impotenza, alla paura del contatto con il bambino: è necessario riorganizzare la propria vita.

Entrambi i genitori devono suddividersi il peso della cura del bambino, dato che è un lavoro decisamente troppo pesante da assolvere da soli.

Se possibile, è utile farsi aiutare da parenti o amici per poter trovare del tempo per la vita di coppia, per qualche momento di relax e affinché gli altri figli non si sentano trascurati o messi in disparte.

E' indispensabile informarsi sulla malattia, sulle necessità del bambino e su ciò che ci si deve aspettare. I miglioramenti di ordine sociale devono cominciare dalla famiglia. Bisogna incoraggiare il bambino a partecipare ad attività esterne, ad avvenimenti pubblici, a giocare con gli altri, perché possa avere fiducia in se stesso e nelle sue capacità, in modo che abbia un'immagine di sé inserita nella società. Il primo passo verso l'autonomia del bambino consiste nell'aiutarlo ad assumere un ruolo attivo e non passivo in seno alla famiglia stessa.

E' difficile per i genitori spingere il bambino all'autonomia, per la preoccupazione di quanto possa accadergli nel tentativo di partecipare alla vita dei suoi coetanei. Si rischia quindi inconsciamente di rendere immaturo il bambino, lodando i comportamenti dipendenti e non i tentativi di autonomia, che richiedono maggior sforzo e coraggio.

E' importante sviluppare il più possibile le facoltà intellettive e sociali. E' quindi fondamentale una buona educazione: i bambini con OI hanno un' intelligenza normale, anche se, per problemi motori, possono avere problemi di apprendimento. I genitori devono conoscere i servizi che la scuola ha l'obbligo di offrire. Il successo nello studio può compensare i problemi fisici e aiutare il bambino a prepararsi ad una vita produttiva. Molto utile può risultare un test attitudinale, per identificare quegli interessi che possono essere assecondati ed esaltati e quelle deficienze che possono essere superate o accettate. Mete ed aspettative realistiche aiuteranno il bambino a esprimere il massimo delle sue capacità.

Il bambino affetto da OI ha le stesse necessità degli altri di giocare, chiacchierare, parlare e ridere. L'esplorazione dell'ambiente che lo circonda è molto importante per ogni piccolo. Appena è in grado di muoversi, il bambino cerca di conoscere ciò che lo circonda rotolandosi su se stesso. Se la sua fragilità glielo impedisce, lo si può aiutare nei suoi movimenti cercando di tenerlo sempre in modo che possa vedere intorno a sé. Intorno ai tre anni il bambino acquista interesse per ciò che sta al di fuori della sua casa: sono di grande aiuto in questo periodo speciali tricicli o passeggini.

Se il bambino non è in grado di camminare, è importante che i genitori eliminino al più presto il passeggino e passino ad una sedia a rotelle, in modo che non si senta ridicolo quando dovrà andare a scuola.

Alcune difficoltà di movimento inibiscono l'adolescente nelle sue relazioni con altri ragazzi, la menomazione fisica può inoltre creare problemi nel vedersi o nell'essere visto come maschio o femmina. Una serena e apertadiscussione sul problema della sessualità deve essere favorita all'interno della famiglia.

Il Ricovero in ospedale: il ricovero vuol dire cambiamento di ambiente, interruzione della routine quotidiana, spesso dolore e può essere causa di grande tensione per tutta la famiglia. Se il ricovero è programmato, è importante preparare il bambino che abbia più di 4-5 anni. In caso di ricovero urgente, invece, il bambino ha bisogno di sapere che cosa gli sta succedendo: cercate di rassicurarlo e di dominare la vostra apprensione. Il modo migliore per metterlo al corrente di quello che dovrà subire è di essere sinceri nelle spiegazioni. La sorpresa ha un effetto deleterio e diminuisce la fiducia del bambino nei vostri confronti.

La vostra tranquillità nell'affrontare gli eventi rassicurerà anche il bambino, che in genere, quando si accorge che anche i genitori sono sconvolti per i problemi della sua malattia, si sente responsabile e in colpa.